| 見積No* |
※ご注文「取付費込みパック商品」のお見積Noを入力ください。
※御見積書右上のNoとなります。
※お見積りが2つ以上ある場合（例えばビルトインコンロと給湯器）は下記にもご記入ください。
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| お名前* |
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| フリガナ |
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| ご契約者住所* |
※ご契約者の住所を入力してください。
郵便番号
ご住所
マンション名
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| 設置場所住所 |
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電話番号 *
（固定電話・携帯電話） |
※固定電話がない場合は携帯番号をご記入ください。 |
| 携帯番号 |
複数お持ちの方で必要な場合はこちらにご記入ください
※携帯の持ち主の方の項目には、「ご本人」とご記入いただいても未記入でも結構です。施工当日に立ち会われる方が、ご本人様以外の場合、「本人以外」「妻」「両親」等ご記入いただければ助かります。
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| メールアドレス * |
確認用にもう一度
※キャリアメール（Docomo、au、Softbankなど）はPCからのメールが受信拒否に設定されていますので、出来るだけ使用しないでください。また、GmailやYahooメールなどのフリーメールをお使いの方は迷惑メールフォルダもご確認ください。
※このフォームから送信していただいた後、数分～數十分で自動返信メールが届きます。もし届かない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。
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| お支払い方法* |
※オリコショッピングクレジットの場合はWeb上で審査が必要となります。 |
| 見積金額（税込）* |
※上記のお見積もり金額は、税込金額をご記入ください。
※商品の延長保証をご希望の場合は、下記項目の「商品の延長保証追加加入について」からお選びください。
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商品の延長保証
追加加入について
（変更について） |
※商品の延長保証に追加でご加入希望の場合のみお選びください。
※お見積商品の延長保証にご加入頂いている場合は、ご選択いただく必要はございません。
※保証会社（SOMPOワランティ株式会社）の商品延長保証となります。 |
ガス種 *
（再確認となります） |
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| 工事日時打合せ * |
ショッピングクレジットの審査後お打ち合わせの方
ショッピングクレジット（ショッピングクレジット）書類審査は、審査後、工事日時のご連絡をさせて頂きます。
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備考欄（コメント記入欄）
※請求先が異なる場合は
ご記入下さい。 |
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| 見積り担当者 |
※当社お見積もり担当者が分かる場合はご選択ください。
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| ●作業者の駐車について、分かる範囲でご記入ください。（集合住宅の方はチェックしてください） |
集合住宅の
駐車場について
※集合住宅の方は
チェックしてください |
※集合住宅の方のみ以下項目よりお選びください。
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その他
※駐車スペースが全くない場合は当日施行が出来ない場合がございます。
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| ご注文についてのご案内 |
【取替工事の場合】
◆お取替え工事の正式なご発注後の、契約解除は出来ませんのであらかじめご了承ください。
◆ご注文いただきました商品とお取替え商品に相違がある場合は、ご注文商品と交換させていただきます。 |
